1935年10月，美國上空一架來自波音公司的299型轟炸機非常突然地出了事故，失速-墜落-發(fā)生爆炸。僅僅幾分鐘的時間，5人機組中有兩人不幸遇難。這場事故讓波音公司失去了來自美國軍方的合作機會，以及2名優(yōu)秀的試機員。

  20世紀60年代，你可能想象不到，病人重要的體征檢查，如體溫，心率，血壓，呼吸頻率等項目才在西方的醫(yī)院里普及開來，然而這些檢查項目并不是醫(yī)生提出來的。在他們自以為接受過更多的專業(yè)訓(xùn)練時，卻在不知不覺中為術(shù)后重癥監(jiān)護的病人帶來了因感染引起的生命危險。與其說他們做錯了什么，倒不如說他們沒做什么。調(diào)查結(jié)果顯示1/3的醫(yī)生操作不規(guī)范，他們至少跳過了一個步驟，比如手不消毒或者不戴醫(yī)用帽等。

  當(dāng)生命受到威脅時，降低死亡發(fā)生的概率，便是最先需要考慮的事情。從波音公司我們可以知道遇難的兩名試飛員已經(jīng)完全熟練掌握操控飛機所需要的能力，因此，專家們開始從如何把操作動作流程化，習(xí)慣化入手。隨后一份飛行員“操作清單”應(yīng)運而生，波音公司要求試飛員必須完全按照清單上的步驟和流程來執(zhí)行。多虧了這份清單才使得波音公司的轟炸機在二戰(zhàn)時為美軍帶來了不敗的戰(zhàn)績。

  那針對術(shù)后重癥監(jiān)護病人居高不下的感染率，專家們又給出了哪些意見呢？還是一張操作清單，無需你具備多么高超的醫(yī)術(shù)，只需完全按照清單上的流程執(zhí)行即可。當(dāng)醫(yī)生們把清單上的操作流程養(yǎng)成為習(xí)慣后，術(shù)后重癥監(jiān)護病人感染率從11%直接下降到0%。這就是一張清單的力量!

  人的錯誤主要分兩類，第一類叫無知之錯，這類錯誤主要是我們沒有掌握正確的知識和使用方法；第二類叫無能之錯，即使我們已經(jīng)掌握了正確的知識，但是還會犯下錯誤。

  由此我想到自己導(dǎo)致廢品產(chǎn)生的錯誤行為，95%均是無能之錯也就是馬虎導(dǎo)致的。后來我把每次犯錯的原因總結(jié)后，才發(fā)現(xiàn)這類錯誤跟能力無關(guān)，而是沒有把操作行為習(xí)慣化。借用制作清單的思路，我發(fā)現(xiàn)其實公司早已制定相關(guān)的“工人操作清單”，只不過我沒有用心思考。找到癥結(jié)所在，接下來就是徹底執(zhí)行了，我所要做的就是在每次加工產(chǎn)品前，默念5次“三看”口訣；不管是已經(jīng)熟悉的產(chǎn)品還是初次加工的新產(chǎn)品，均嚴格按照“三看”口訣上的操作流程執(zhí)行。

  剩下的5%便是無知之錯，由于個人經(jīng)驗有限，因此如果此時多個人一起想辦法解決問題，那犯錯的可能性就會大大降低。一份“溝通清單”的誕生就是為了解決新的問題。與上道工序同事溝通，與本工序同事溝通，與下道工序同事溝通，一起發(fā)揮團隊的力量從而降低犯錯的概率。

  當(dāng)你找到正確的方法，并堅定不移的執(zhí)行下去時，那么時間會給你想要的答案。

                                                                                                                                                            機一車間 馬丹丹